STÉPHANIE DO

FAQ Santé

Sujets

Reconnaissance de la fibromyalgie en France et soins apportés à cet effet.

Question

L’association français des malades du myélome multiple (AF3M) a souhaité que soit reconnue la fibromyalgie en France, maladie rhumatismale affectant aujourd’hui 30 000 personnes en France, et touchant chaque année 5000 nouvelles personnes.  Cette maladie chronique, invalidante et invisible est reconnue par l’OMS depuis 1992 et par nos voisins européens : la Belgique en 2011, le Portugal en 2017… La méconnaissance de cette maladie chez les médecins français engendre une inadéquation des traitements fournis.
L’association invoque l’urgence d’un passage de syndrome en maladie, la reconnaissance de la maladie pour tous et par tous, l’ALD 31 pour tous les malades souffrant de fibromyalgie et la formation des médecins, spécialistes et personnels médicaux. 
Quand faut-il espérer une reconnaissance de la pathologie en maladie et en affection de longue durée ? De nouveaux traitements permettant de prolonger la vie de nombreux patients atteints de la fibromyalgie seront-ils proposés ?

Réponse

La ministre de la santé Agnès Buzyn a assuré connaître le myélome (une spécialité médicale) ainsi que l’association AF3M, « qui fait un formidable travail auprès des patients ». Ces médicaments sont dans la filière classique d’évaluation des nouveaux médicaments permettant d’établir leur valeur ajoutée et leur prix (HAS puis CEPS). Elle instruira ce dossier pour savoir s’il existe des blocages particuliers et des pertes de chances.

Mesures concernant les personnes en situation de vieillissement

Question :

Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 19% de la population mais éprouvent le sentiment d’être à la marge d’une société qui ne cesse de chanter les louanges de la jeunesse et de la performance. Certaines d’entre elles dénoncent un manque de considération de la classe politique à leur égard. Elles évoquent la difficulté d’un quotidien où elles subissent une perte d’autonomie grandissante et où elles sont sujettes à de nombreuses pathologies, sans nécessairement recevoir un traitement adéquat contre celles-ci. Elles déplorent l’inaboutissement des mesures politiques les concernant au cours des précédents quinquennats. Le projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement établi en 2015 sous le mandat de François Hollande n’a pas permis de réelle avancée en la matière, faute de moyens. Souvent mises à contribution pour participer au redressement du pays, les personnes âgées signalent cependant une absence de contrepartie de la part des pouvoirs publics. Elles craignent par ailleurs que les promesses relatives à la réforme des EHPAD ne soient pas tenues par le Gouvernement.
Quelle sera l’action du Gouvernement pour améliorer la situation des personnes âgées et pour leur apporter les soins dont elles ont besoin ?

Réponse :

Il est vrai que ces problématiques ont commencé à être prises en compte tardivement. Cependant, le Gouvernement et les parlementaires prennent ces questions très au sérieux.  Madame Agnès Buzyn, Ministre de la Santé, a déjà annoncé la mise en place d'un plan de contrôle préventif des établissements médico-sociaux au titre d'un repérage des risques de maltraitance. Ce plan doit être soumis au vote des parlementaires en 2018. De plus, elle travaille actuellement avec ses équipes sur une politique de prise en charge de la dépendance avec pour principal objectif de permettre le libre choix du lieu de vie aux personnes dépendantes. 
Concernant la situation des EHPAD, la réforme du financement des EHPAD, engagée en 2017, sera bien poursuivie, pour un montant de 430 millions d’euros sur sept ans. Ce plan prévoit 100 millions d’euros de plus pour l’aménagement et la médicalisation des établissements ; 10 millions d’euros pour la mise en place de postes d’infirmiers de nuit ; la création de plus de 4 500 places d’EHPAD en hébergement permanent et 850 places de jour. Avec l’ensemble des mesures prises, l’objectif à terme est de mettre en place un modèle d’organisation pérenne pour garantir sur l’ensemble du territoire une offre de qualité et adaptée aux besoins des personnes âgées. Par ailleurs, un protocole sera mis en place d’ici la fin de l’année 2018 afin de réaliser une enquête de satisfaction auprès des résidents. Tout est donc mis en œuvre pour annihiler le sentiment de marginalité dont souffrent les personnes âgées.

Problématique de la dénutrition

Question

La dénutrition est un fléau qui touche 2 millions de Français, et représente un coût estimé à environ 10 % des dépenses de santé. Alors que l'opinion publique associe dénutrition et famine, beaucoup pensent que celle-ci ne sévit pas en France. Or la dénutrition existe en France. Elle affecte principalement des personnes dont la maladie ou les traitements de la maladie diminuent la faim ou diminuent les capacités de s'alimenter suffisamment. Sous-estimée, elle ne fait l'objet d'aucune politique de santé publique. On sait pourtant que la dénutrition diminue les défenses immunitaires, ce qui a pour effet de favoriser les infections, de ralentir la cicatrisation, d'augmenter les coûts de santé et de diminuer la qualité de vie, et parfois même, la quantité de vie. Selon une étude OpinionWay pour le Collectif de lutte contre la dénutrition, 89 % des médecins considèrent la dénutrition comme un enjeu de santé publique. Pourtant cette même étude révèle que seuls 50 % des médecins ont été formés à la dépister. Comme indiqué dans le rapport du Haut conseil de la santé publique, un dépistage systématique peut, par exemple, être mis en place grâce à des outils peu onéreux (pesée régulière et examen bucco-dentaire) et aurait des effets très bénéfiques sur la prise en charge des patients dénutris. Or seuls 10 % des dossiers médicaux comprennent une information sur le poids ou l'indice de masse corporelle (IMC).

Quels sont les moyens à envisager pour lutter contre la dénutrition ?

Réponse

La dénutrition est une pathologie nutritionnelle fréquente en milieu hospitalier (évaluée de 40 à 60 % selon les services), mais aussi en institution (estimée à 27%), chez les personnes âgées et dans les populations défavorisées. Elle contribue à la morbidité (par le biais d'une augmentation des durées d'hospitalisation, des désordres immunitaires et des intolérances médicamenteuses), à la mortalité et à l'augmentation des dépenses de santé. La sortie d'hospitalisation d'une personne dénutrie l'expose à un risque élevé de ré-hospitalisation en urgence. La France compterait plus de 2 millions de personnes dénutries en France, dont 800 000 personnes âgées. Il existe très peu de données disponibles sur l'état nutritionnel des personnes âgées, leur consommation alimentaire et leur activité physique. Des outils simples permettent le dépistage de la dénutrition (toise, balance, évolution récente du poids, éventuellement paramètres biologiques, Mini-Nutritional Assessment (MNA) réduit…). Une révision des critères de dénutrition chez l'adulte par la Haute autorité de santé est prévue avant la fin de l'année 2018 en partenariat avec la Fédération Française de Nutrition. L'amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge de la dénutrition des personnes âgées d'une part, et de leur statut en calcium et en vitamine D, d'autre part, figurent parmi les objectifs spécifiques du Programme national nutrition santé (PNNS) lancé en 2001. La mesure du PNNS3, centrée sur la prise en charge de la dénutrition, s'est notamment concrétisée par une expérimentation conduite de 2008 à 2011 par huit unités transversales de nutrition clinique (UTNC). Elle a démontré que la mobilisation des professionnels de santé sur un objectif d'amélioration de la politique nutritionnelle en établissement de santé permettait la mise en place de bonnes pratiques du dépistage et de la prise en charge des troubles nutritionnels et en particulier la dénutrition. Une synthèse à l'usage de tous les établissements de santé qui souhaitent renforcer leur politique nutritionnelle ou organiser une activité transversale de nutrition clinique a été diffusée par le ministère chargé de la santé (direction générale de l'offre de soins). Ce guide, disponible sur le site internet du ministère des solidarités et de la santé (http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/synthese_pedagogique_organisation_transversale_nutrition_etablissements_de sante_et_medico-sociaux.pdf) décrit en sept fiches pédagogiques les missions, les indicateurs, les moyens à mettre en œuvre et les pratiques qui sont à promouvoir en région. Par ailleurs, un travail expérimental a été mené en 2013/2014 en Limousin pour sensibiliser les professionnels des établissements médico-sociaux et la population sur la question de la prévention et du dépistage de la dénutrition et des outils pédagogiques ont été créés et distribués. En décembre 2015, trois sociétés savantes : les Sociétés Françaises de Nutrition, de Pédiatrie et de Nutrition Clinique et Métabolisme ont été sollicitées par le ministère chargé de la santé pour proposer des parcours de soins pour les maladies de la nutrition notamment pour la dénutrition. Dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé 2018 2022 élaborée par le Gouvernement, il est mentionné que « la prévention et l'accompagnement de la dénutrition et des troubles du comportement alimentaire doivent également être une priorité » et dans le cadre de la prévention de la perte d'autonomie, la Stratégie Nationale de Santé a comme objectif de « promouvoir une alimentation adéquate et une activité physique régulière et adaptée pour limiter les risques de dénutrition ». Suite à une saisine du ministère chargé de la santé sur la mise à jour des repères nutritionnels du PNNS, il est prévu une remise du rapport scientifique de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) sur l'actualisation des recommandations nutritionnelles du PNNS pour les seniors avant la fin du dernier trimestre 2018. Ce rapport permettra après avis du Haut Conseil de la Santé Publique, l'élaboration par l'agence nationale de santé publique-Santé publique France des repères nutritionnels du PNNS à destination des seniors et de redéployer les stratégies de communication et d'information vers ce groupe spécifique. Le futur programme relatif à la nutrition et à la santé va entrer dans sa phase d'élaboration. La question de la dénutrition pourrait être prise en compte. L'élaboration du nouveau PNNS est prévue avant la fin du premier semestre 2018.

Sûreté et efficacité des 11 vaccins rendus obligatoires en 2018

Question :

11 vaccins ont été rendus obligatoires au 1er janvier 2018 pour les enfants en bas âge, suite à une mesure portée par la Ministre de la Santé Agnès Buzyn à l’Assemblée nationale en octobre 2017. Certains parents enjoignent les élus à s’opposer à cette mesure. En effet, ils dénoncent les risques qu’encourent les enfants intolérants à ces vaccins, qui favoriseraient les allergies et autres maladies auto-immunes. L’hydroxyde d’aluminium est notamment mis en cause dans les mauvaises réactions des enfants vis-à-vis des vaccins. Enfin, certains soupçonnent les laboratoires de santé – comme Sanofi - d’agir dans un intérêt économique, au détriment de la santé publique, et de ne pas diffuser toutes les informations concernant les effets potentiellement nocifs de ces vaccins.
Est-il réellement sûr que les 11 vaccins rendus obligatoires en 2018 pour les nourrissons leur soient bénéfiques ?

Réponse :

Tout d’abord, je suis loin de négliger le fait que des familles ont traversé des épreuves douloureuses qui ont fait suite à une vaccination. A cet égard, je tiens à leur exprimer toute ma compassion et mon soutien. 
Il existe en effet des effets indésirables possibles. Il s’agit généralement de réactions indésirables bénignes ou transitoires, dont les plus fréquentes concernent des douleurs ou des réactions systémiques. 
Cependant, ces quelques cas où les effets indésirables provoquent des dommages irréversibles sont très rares comparés au nombre de vies sauvées grâce aux vaccins. Les données scientifiques disponibles à ce jour ne remettent pas en cause la sécurité des vaccins concernés. De plus, tout vaccin doit faire l’objet d’une autorisation de mise sur le marché délivrée par les autorités compétentes européennes ou nationales avant commercialisation. Pour ce qui concerne ces 11 vaccins, les autorités scientifiques et médicales françaises et l’OMS sont formelles : le rapport bénéfice/risque est très favorable. 
Les 8 vaccins qui s’ajoutent aux 3 obligatoires contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont aujourd’hui fortement recommandés pour combattre efficacement la coqueluche, le virus de l’hépatite B, la bactérie Haemophilus influenzae, le pneumocoque, le méningocoque C et les virus de la rougeole, des oreillons et de la rubéole.  
Ces 11 vaccins sont très largement répandus et leur efficacité a été prouvée scientifiquement. En effet, la couverture médicale est déjà très large : elle concerne 70 à 99% de ces vaccins. Par ailleurs, si ces vaccins ne sont pas effectués, ils exposent les enfants à de très gros risques. Les études réalisées montrent que les enfants vaccinés ont de meilleures défenses que les enfants non vaccinés, y compris contre les infections sans lien avec les vaccins. A l’inverse, les très jeunes enfants sont beaucoup plus vulnérables aux maladies contre lesquelles les vaccins protègent. 
Concernant l’hydroxyde d’aluminium, il est utilisé comme adjuvant dans de nombreux vaccins, pour stimuler la réponse immunitaire de l’organisme. Ce procédé améliore l’efficacité des vaccins. D’après les études menées sur le sujet, aucun lien de causalité n’a été établi entre la présence d’aluminium dans les vaccins et des troubles de la santé. De manière générale, les sels d’aluminium, largement utilisés dans les vaccins depuis les années 1920 sont jugés efficaces et sont très bien tolérés par l’organisme.
Ces éléments ne suffisent ni à clore les débats, ni les recherches tout à fait légitimes sur ce sujet. Il s’agit simplement ici de rappeler qu’il est malhonnête de retourner ces questionnements pour discréditer les vaccins dans leur ensemble, particulièrement lorsque l’on en occulte par ailleurs les avantages avérés en termes de santé publique.
Pour ce qui est de la situation des laboratoires fournisseurs de ces vaccins, ils ne verront pas dans l’extension d’obligation pour ces 8 vaccins une augmentation conséquente des commandes en vaccins, parce qu’ils les produisent déjà en grande quantité. Les rumeurs de « cadeaux » faits à l’industrie relèvent du fantasme. L’enjeu sanitaire d’une meilleure couverture vaccinale, si elle a un coût, est trop important pour être réduit aux intérêts des laboratoires.

Plan national des soins palliatifs

Question :

Depuis des années, le constat est unanime : celui de la nécessité de développer les soins palliatifs. Ces quinze dernières années, la mise en œuvre de trois plans triennaux consacrés à cette priorité a permis de réaliser des progrès significatifs. Le dernier plan national des soins palliatifs couvrant la période 2015-2018 était doté d'un budget de 190 millions d'euros. Mais selon les données du rapport du Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie publié en janvier 2018 sur ce thème, on peut estimer que moins de la moitié des personnes malades nécessitant un accompagnement palliatif en ont bénéficié. Force est de constater que l'offre de soins palliatifs se heurte à plusieurs écueils : celui des disparités territoriales ; celui du développement trop centré sur l'hôpital ; celui de la formation des aidants et aussi celui des modalités de financement. Or il importe d'appréhender cet accompagnement dans toutes ses dimensions, humaine, compassionnelle, technique, médicale et financière. Il apparaît clairement qu'en la matière des efforts restent encore à accomplir s'agissant, en particulier, de l'inégale répartition de l'offre de soins sur le territoire et du manque d'effectifs dans les structures. Est-ce que sera initié un nouveau plan national des soins palliatifs, et si oui, selon quelles orientations et avec quels moyens ? 

Réponse :

Le Plan national pour le développement des soins palliatifs et l'accompagnement en fin de vie qui s'est déployé sur la période 2015-2018, avait pour objectifs de :

  • sensibiliser nos concitoyens sur leurs droits et sur les dispositifs existants, comme leur possibilité de formuler leurs souhaits de fin de vie ;
  • assurer la qualité des soins palliatifs dispensés par les professionnels et les meilleures conditions pour l'accompagnement de la fin de vie, en développant la formation et en soutenant la recherche ;
  • développer les prises en charge au domicile et dans les établissements sociaux et médico-sociaux ;
  • garantir l'adéquation de l'offre en soins palliatifs aux besoins de la population et l'égal accès à l'accompagnement en fin de vie.

Des campagnes nationales ont été menées, consécutivement, en 2017-2018, auprès du grand public et des professionnels soignants, sous l'impulsion du Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie créé dans le cadre du Plan National. En dix ans, l'offre en soins palliatifs s'est structurée, graduée, développée avec la volonté de couvrir les zones sous-dotées tout en offrant la souplesse nécessaire aux organisations, à l'échelle des territoires, sous l'égide des agences régionales de santé. Des recommandations de bonnes pratiques ont été mises à disposition des professionnels de santé, soutenues par les travaux menés sur la période du Plan. Leur appropriation se mène au quotidien, à l'aide d'outils conçus par les acteurs au plus près du terrain, nos partenaires. En décembre 2018, la ministre des solidarités et de la santé a confié pour mission à l'inspection générale des affaires sociales de procéder au bilan du Plan national et d'identifier les actions à poursuivre, les dispositifs à renforcer, les mesures nouvelles à développer dans la perspective d'un nouveau plan. L'évaluation des actions mises en œuvre ainsi que les recommandations sur de nouvelles actions et mesures à mener seront prochainement remises à la ministre chargée de la santé. Sur le fondement de ces recommandations, il importera de poursuivre la dynamique enclenchée afin d'encourager la diffusion et l'appropriation de la démarche palliative partout où elle est nécessaire, pour tous. La ministre est attachée à permettre à chacun de nos concitoyens de rester au cœur des décisions qui le concernent jusqu'à la fin de sa vie et à rendre effectifs les droits que la loi a consacrés dans ce domaine.

Versement des retraites

Question

Contrairement aux salaires qui sont versés en fin de mois, le virement des retraites est effectué le 9 de chaque mois (ou le premier jour ouvré suivant si le 9 est chômé). Il s'agit d'une disposition légale qui s'impose aux retraités comme aux caisses de retraite. Or beaucoup de prélèvements se font en fin de mois ou au début du mois suivant, ce qui rend plus difficile la gestion de leur budget par les retraités.

Quelle est la raison d'un virement des retraites aussi tardif ? Pourrait-on envisager d'avancer ce virement au début du mois ?

Réponse

L'arrêté du 11 août 1986 pris pour l'application du décret no 86-130 du 28 janvier 1986 (article R. 355-2 du code de la sécurité sociale) qui a institué le paiement mensuel des pensions de retraite du régime général de la sécurité sociale prévoit que ces pensions sont mises en paiement le huitième jour du mois suivant celui au titre duquel elles sont dues. Un versement de ces pensions plus tôt dans le mois se heurterait à des contraintes de trésorerie liées à l'encaissement des cotisations. En effet, le paiement des retraites constitue la plus importante échéance du régime général : il doit effectuer en un seul jour des versements d'environ 9 milliards d'euros. Cette échéance conduit chaque mois l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) à faire face à un fort besoin de financement qui est couvert par des emprunts, en raison du décalage existant entre l'encaissement des cotisations et le paiement des pensions. Un déplacement de la date de paiement en début de mois aurait pour effet d'accroître ce décalage et donc d'augmenter sensiblement le besoin de trésorerie de l'ACOSS, lequel ne pourrait être couvert que par le recours à des ressources non permanentes supplémentaires, avec notamment pour conséquence une augmentation sensible de la dette publique pour près d'un demi-point de PIB. Enfin, il n'est pas possible de réduire cette contrainte en changeant le calendrier d'encaissement des cotisations. Le calcul des cotisations étant lié aux opérations de paye des salariés, le versement des cotisations intervient nécessairement après la date de paiement des salaires.

Retraite des auto-entrepreneurs

Question

Mme Stéphanie Do attire l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur des retards importants dans le versement de la retraite d'auto-entrepreneurs. Elle a pu constater que de nombreux auto-entrepreneurs, ayant mis fin à leur activité depuis plus de six mois, ne perçoivent toujours pas leur pension de retraite. Pour justifier cette absence de versement, la CIPAV indique notamment qu'en l'attente d'un décret d'application, relatif à la répartition de taux entre différents organismes, il lui est impossible de calculer les droits des demandeurs. Des associations d'adhérents à la CIPAV mettent également en avant les difficultés que ces derniers rencontrent pour obtenir leur relevé de carrière, sans que celui-ci ne comporte une minoration des points retraite. Tout en tenant compte du chantier de réforme des caisses de retraite engagé, elle souhaite obtenir toute information susceptible de mettre la lumière sur cette situation difficilement concevable pour ces retraités

Réponse

La caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance vieillesse (CIPAV), section professionnelle de l'organisation d'assurance vieillesse des professions libérales, assure, pour le compte de la caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales (CNAVPL), la gestion du régime de base et gère les régimes complémentaires et invalidité-décès propres à certaines professions libérales. Le ministère des solidarités et de la santé a été alerté des dysfonctionnements qui affectent le versement des pensions des affiliés auto-entrepreneurs de la CIPAV. Pour résoudre ces difficultés, le décret n° 2018-1120 du 10 décembre 2018 relatif aux modalités d'application du régime micro-social aux professions libérales affiliées à CIPAV a fixé la clé de répartition de la cotisation entre les différentes cotisations et contributions de sécurité sociale. Par ailleurs, concernant la qualité de service de la CIPAV auprès de ses affiliés, l'inspection générale des affaires sociale (IGAS) mène actuellement une mission d'évaluation du contrat pluriannuel signé entre l'Etat et la CNAVPL pour la période 2016-2019. Le rapport remis par l'IGAS permettra d'avoir un état des lieux de l'efficience globale de l'action de la CNAVPL et des sections professionnelles, dont la CIPAV. Ce bilan permettra d'identifier les chantiers restant à entreprendre, notamment en matière de dématérialisation, de simplification des démarches et de fiabilisation des données. Dans le cadre des travaux menés par M. Jean-Paul Delevoye, Haut-commissaire à la réforme des retraites, avec l'ensemble des parties prenantes (parlementaires, partenaires sociaux, citoyens notamment) et relatifs à une refondation de l'architecture globale de notre système de retraite, en vue de le rendre plus juste et plus lisible pour les assurés, les règles fixées par le service des pensions de retraite ont donné lieu à une réflexion approfondie et feront l'objet de recommandations qu'il remettra au Gouvernement dans le courant du mois de juillet 2019.

Évolution des tarifs hospitaliers

Question

Mme Stéphanie Do attire l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur l'évolution dans les prochaines années des tarifs hospitaliers. Mme la ministre a annoncé à la mi-février 2018, que les tarifs des établissements hospitaliers publics, privés et non lucratifs allaient baisser de 0,5 %. Certes, l'évolution des tarifs et des dotations de financement tient compte de l'évolution globalement modérée de l'activité en 2017, plus faible que la prévision initiale. Cependant, cela suscite des craintes dans le milieu hospitalier : des médecins et directeurs d'hôpitaux craignent que cela constitue une entrave au maintien de l'offre de soins sur le territoire national et compromette le maintien de certains services dans les établissements de santé. Aussi, la solution alternative d'une revalorisation de frais d'hospitalisation contribuerait à complexifier l'accès au soin des français pour des raisons financières ou entraînerait un déficit budgétaire pour la sécurité sociale. Elle lui demande quelles mesures concrètes peuvent être envisagées pour que l'évolution des tarifs en matière d'hospitalisation ne constitue pas une entrave à l'investissement en matière de santé, tout en tenant compte des réalités budgétaires. Elle lui demande si elle peut lui donner une visibilité sur l'évolution des tarifs hospitaliers dans les prochaines années.

Réponse

Les tarifs et dotations des établissements de santé pour l'année 2018 s'inscrivent dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 qui prévoit une progression des dépenses de l'assurance maladie au titre des établissements de santé de 2 %, soit 1,5 Mds d'euros de ressources supplémentaires pour les établissements de santé, ce qui porte le total des dépenses hospitalières à 80,7 Mds d'euros. Dans ce contexte, qui reste néanmoins contraint, des efforts particuliers ont été consentis pour limiter la baisse des tarifs hospitaliers, qui évoluent en 2018 de -0,5 % pour toutes les catégories d'établissement, avant prise en compte de l'impact des dispositifs fiscaux et sociaux (Pacte de Responsabilité, Crédit d'Impôt Compétitivité Emploi et Crédit d'Impôt de Taxe sur les Salaires), soit un taux sensiblement plus favorable qu'en 2017 (-0,9 %) et 2016 (-1 %). La ministre des solidarités et de la santé a également veillé à ce que la répartition de ces ressources soit la plus équilibrée possible entre les différents acteurs de l'hospitalisation. Néanmoins, consciente de la contrainte réelle pesant sur les établissements de santé, quel que soit leur statut, la ministre a souhaité engager une véritable transformation de l'ensemble du système de santé car les réformes à entreprendre ne peuvent s'insérer que dans une approche globale. Pour faire émerger les solutions portées par les acteurs du terrain, des consultations ont été organisées en cinq grands chantiers structurants, dont un chantier exclusivement consacré à la réforme du financement des établissements de santé. Les grandes orientations de la stratégie de transformation de notre système de santé issues de ces concertations doivent être mises en œuvre dans les meilleures conditions et dans un calendrier resserré. Les enjeux pour notre système de santé sont majeurs, afin de faire face aux défis d'aujourd'hui et de préparer le système de santé de demain, en plaçant toujours le patient au centre des évolutions à venir.

Conditions de résiliation de mutuelle

Question

Mme Stéphanie Do appelle l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur les conditions de résiliation d'une mutuelle d'entreprise. Actuellement, lorsqu'un salarié ayant souscrit à la mutuelle d'entreprise est embauché dans une autre entreprise, il est contraint dans sa liberté de choix de sa mutuelle. Certes, lorsque la mutuelle de la nouvelle entreprise est obligatoire, il est possible au salarié de résilier sa souscription à la mutuelle de sa précédente entreprise. Mais lorsque la nouvelle entreprise propose une mutuelle non obligatoire mais plus avantageuse que la précédente, le salarié ne peut pas résilier la précédente mutuelle avant la date d'échéance. Il en résulte que les personnes qui font le choix d'être mieux couverts pour leurs soins de santé sont contraintes de payer les deux mutuelles jusqu'à ce que la première mutuelle arrive à échéance. Elle lui demande donc s'il pourrait être envisagé de modifier cette règle et de permettre aux personnes qui le souhaitent de résilier la mutuelle de leur ancienne entreprise au bénéfice de la mutuelle non obligatoire de leur nouvelle entreprise

Réponse

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs doivent faire bénéficier leurs salariés d'un régime de remboursement complémentaire des frais de santé obligatoire, conformément à l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale. Cette couverture est mise en place à titre obligatoire pour les salariés soit par accord collectif, soit par référendum sur une proposition de l'employeur, soit par décision unilatérale de l'employeur, en application de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale. L'employeur est tenu de participer au minimum pour moitié au financement des garanties instaurées à titre obligatoire. Le caractère collectif et obligatoire du régime conditionne en tout état de cause les exonérations d'assiette de cotisations sociales dont bénéficie l'employeur au titre de sa participation au financement des garanties. Néanmoins, des cas de dispenses d'adhésion au régime collectif et obligatoire ont été instaurés afin notamment d'éviter toute couverture multiple pour certains salariés. C'est ainsi que sont prévus à l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale des cas de dispense d'affiliation au régime obligatoire d'entreprise eu égard à la nature ou aux caractéristiques du contrat de travail ou au fait qu'ils disposent par ailleurs d'une couverture complémentaire. Ces cas de dispense, sollicités à l'initiative seule du salarié, sont mentionnés aux articles D. 911-2 et suivants et sont applicables de plein droit, même s'ils ne sont pas explicitement prévus dans l'acte juridique instituant les garanties. Ces possibilités de dispense garantissent l'absence de cotisations multiples dues au titre de plusieurs couvertures collectives obligatoires, notamment dans le cas de changement d'entreprise. Ainsi, un salarié déjà couvert à titre obligatoire au titre d'un autre emploi peut se dispenser d'une autre couverture obligatoire. Le cas d'une éventuelle couverture facultative n'entre donc, par construction, pas dans ce cas de figure. La mise en place de garanties collectives à adhésion obligatoire permet d'organiser une large mutualisation du risque. Cette solidarité ne peut cependant jouer à plein que si l'adhésion est obligatoire. Dès lors, il n'est pas envisagé de permettre aux salariés de se dispenser d'une couverture obligatoire sur le seul fondement du choix individuel de bénéficier d'une couverture à laquelle l'adhésion ne serait pas obligatoire

Assistance médicale à la procréation (PMA) en période de crise sanitaire du Covid-19

Question

Mme Stéphanie Do interroge M. le ministre des solidarités et de la santé sur la question de l'assistance médicale à la procréation (AMP) en cette période de crise sanitaire inédite. En accord avec les sociétés professionnelles savantes telles que la Fédération nationale des biologistes des laboratoires d'étude de la fécondation et de la conservation de l'œuf (BLEFCO) ou encore le groupe d'étude pour le don d'ovocytes (GEDO), l'Agence de biomédecine a demandé aux 103 centres français clinico-biologiques d'AMP de suspendre leur activité par un courrier en date du 12 mars 2020. Concrètement, les procédures médicales, telles que la fécondation in vitro, le transfert d'embryon congelé, l'insémination artificielle, etc., sont interrompues depuis plus d'un mois, exceptions faites : « [pour] les patientes en cours de traitement de stimulation, non atteintes par le covid-19, il est envisageable de poursuivre celui-ci afin de congeler les ovocytes ou les embryons et reporter le transfert embryonnaire après l'épidémie », comme est venue le préciser l'Agence de biomédecine dans un courrier en date du 14 mars 2020. Ces restrictions font écho à l'instruction donnée par les autorités publiques, et notamment l'ARS Île-de-France le 13 mars 2020, de déprogrammer toute activité chirurgicale et médicale non urgente, afin, notamment, de libérer des capacités structurelles spécifiques (bloc opératoire, SSPI) et humaines (IDE, médecins en renfort). En effet, face à une crise sanitaire inédite par sa soudaineté et son ampleur et à l'impératif absolu de contenir cette épidémie, des mesures sanitaires fortes et restrictives ont dû être adoptées, l'objectif étant de sauvegarder les capacités hospitalières à affronter l'afflux de patients en cette période d'épidémie. Or, s'il est essentiel de lutter contre la propagation de l'épidémie, il ne faut pas que les mesures prises en cette occasion, comme l'a bien souligné le Premier ministre lors de son allocution devant l'Assemblée nationale du mardi 28 avril 2020, deviennent délétères. Ainsi, en vue d'une reprise de la vie « normale » du pays et du déconfinement à la date du 11 mai 2020, les différents secteurs se préparent à cette nouvelle phase. En ce sens, une instruction ministérielle récente (MINSANTE/CCS n° 2020_80 : lignes directrices relatives à l'adaptation de l'organisation de l'offre de soins hospitalière) est venue préciser les grandes lignes directrices relatives à l'adaptation de l'offre de soins hospitalière dans l'attente et en préparation des mesures de déconfinement. Cette organisation transitoire s'axe sur 4 points :

  • « 1. Le maintien des filières COVID+ et COVID- distinctes.
  • 2. Le maintien d'une capacité de réponse en réanimation.
  • 3. Le maintien de la possibilité de prendre en charge des patients dont le retard aux procédures diagnostiques et/ou thérapeutiques constituerait une perte de chance.
  • 4. L'élaboration d'un plan régional de reprise de l'activité de soins non urgents ».

L'un des points-clés de cette instruction est l'élaboration, sous l'égide de l'ARS et d'un comité de pilotage régional, d'un plan régional d'adaptation d'offre de soins non urgents mais également la reprise en charge des patients n'ayant pas le covid-19 pour qui : « le retard aux procédures diagnostiques et/ou thérapeutiques constituerait une perte de chance ».

Or il apparaît que le cas des femmes, et couples, en attente d'une AMP appartient à cette catégorie de patients pour qui un délai trop important peut avoir des conséquences irrémédiables sur le long terme. En effet, l'AMP est une procédure limitée temporellement puisque, comme le précise l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) : « La majorité des centres refusent de procéder à [une AMP] quand la femme est âgée de plus de 42 ans ». De plus, il faut mettre en exergue la détresse psychologique des couples infertiles couplée aux effets psychologiques du confinement, sans compter le cas des femmes ayant débuté des traitements hormonaux en vue d'une insémination artificielle et qui ont dû arrêter brusquement leur traitement, entraînant un bouleversement physiologique. Enfin, dans un contexte où les droits des femmes sont menacés, les violences conjugales ayant augmenté de 30 % sur tout le territoire, les règles de confinement obligeant de fait certaines femmes à vivre avec leur bourreau, le tout couplé à la pression, pour celles qui sont infertiles ou qui ont un compagnon infertile, de vivre enfin une grossesse et de ne pas subir un nouvel échec, ou encore, comme déjà évoqué, le cas des femmes assujetties à une contrainte de temps, pour toutes ces raisons il est essentiel de prévoir des mesures claires quant à la reprise d'activité des centres clinico-biologiques d'AMP. Ainsi, elle lui demande quelles sont les mesures de déconfinement prévues pour permettre une véritable amélioration de l'accès de futurs parents aux centres clinico-biologiques d'AMP, afin d'éviter pour ceux-ci toute perte d'espoir d'être un jour parents.

Réponse

Le gouvernement partage la conviction que l'activité d'assistance médicale à la procréation constitue une activité de soins importante pour de nombreuses personnes en situation d'infertilité, pour lesquelles les protocoles de traitement ont parfois été brutalement suspendus du fait de la situation épidémique. Son objectif est d'assurer la reprise progressive de cette activité, dans des conditions optimales de sécurité, évitant une exposition excessive des patients et des professionnels au risque infectieux. C'est la raison pour laquelle, sur la base de recommandations préalables établies par l'Agence de la Biomédecine (ABM) en lien avec les sociétés savantes du domaine, le feu vert a été donné le 14 mai 2020 à la reprise de cette activité dans le cadre d'un message spécifique aux agences régionales de santé (ARS) sur ce sujet (MINSANTE N°104).

La reprise s'effectuera dans le cadre d'une approche territorialisée, avec un accord préalable requis des directions des établissements et des agences régionales de santé concernées. Elle nécessitera une adaptation des parcours, avec une réorganisation des circuits patients, des modalités d'accueil ainsi que d'information de ceux-ci. Des orientations sont données pour que cette réouverture bénéficie en particulier aux situations particulièrement sensibles que l'ABM a identifiées : préservations de fertilité urgentes, situations de pronostic altéré en raison de l'allongement du délai de prise en charge, tentatives annulées en cours de stimulation lors de l'arrêt des activités d'AMP en mars 2020.

D'autres situations pourront bien sûr être prises en compte au fil de la montée en charge de l'activité. Enfin, les transferts qui pourront être nécessaires dans certains cas devront donner lieu à des conventions entre les centres et ARS concernées et une vigilance particulière s'exercera afin que l'information sur d'éventuelles conditions financières spécifiques soit dûment délivrée au patient.

Taxes des centres de santé exerçant sous la forme de société coopérative

Question

Mme Stéphanie Do interroge M. le ministre de l'économie et des finances sur les centres de santé exerçant sous la forme de société coopérative d'intérêt collectif à but non lucratif (SCIC). Les centres de santé, lieux de santé de proximité prodiguant des soins primaires, mais aussi parfois secondaires, sont définis par l'article L. 6323-1 du code de santé publique en ces termes : « Les centres de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales. Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, à l'exception des établissements de santé mentionnés au présent livre, soit par des collectivités territoriales. Ils sont soumis, dans des conditions fixées par décret, à l'agrément de l'autorité administrative, sous réserve du résultat d'une visite de conformité, au vu d'un dossier justifiant que ces centres fonctionneront dans des conditions conformes à des prescriptions techniques correspondant à leur activité. L'agrément vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, au sens de l'article L. 162-21 du code de la sécurité sociale ». De plus, la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 est venue autoriser, par le biais de son article 204, le Gouvernement à légiférer par ordonnance afin de simplifier et renforcer l'accès aux soins de premier recours. Ainsi, à la suite de la promulgation de la loi précitée, l'ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé a été prise. Elle vient clarifier les conditions de création, de gestion, d'organisation et de fonctionnement des centres de santé. Plus précisément, cette ordonnance a inséré un nouvel article au sein du code de la santé publique, l'article L. 6323-1-3, afin d'offrir la possibilité aux centres de santé de se constituer sous forme de SCIC. L'objectif de cette ouverture à un nouveau statut est de lutter contre les déserts médicaux, ruraux et urbains, en associant différents partenaires afin de mieux répondre aux besoins spécifiques de santé de ces localités. En effet, les SCIC n'appartiennent pas à un seul gestionnaire, mais à plusieurs partenaires, ce qui se traduit concrètement par une possibilité de participer à la gouvernance de la SCIC, par exemple, pour les médecins salariés de la SCIC aux côtés des associés de la SCIC, mais également pour les patients, qui peuvent également entrer au capital du centre de santé. En résumé, les centres de santé ayant adopté la forme d'une SCIC ont été créés comme des instruments de lutte contre les inégalités territoriales, mais aussi sociales. À titre d'exemple, aucun dépassement d'honoraires n'est pratiqué dans ces centres et le tiers payant est toujours pratiqué. Par ailleurs, à la lecture du code général des impôts et du bulletin officiel des finances publiques, il apparaît que les services fiscaux les assujettissent à la taxe sur les salaires. Ainsi, le maire de Longueville a interpellé Mme la députée dans son courriel sur le fait que ces centres SCIC ne bénéficient pas, et ce a contrario des associations à but non lucratif, de l'abattement sur la taxe due au titre des salaires versés en 2020, d'un montant de 21 044 euros. Et ce malgré le possible impact conséquent sur leurs budgets, pouvant entraîner une remise en question de leur pérennité économique. Il apparaît bien que les centres de santé SCIC, qui ne poursuivent pourtant pas un but lucratif et peuvent donc être apparentés aux associations loi de 1901, mais également aux coopérations sanitaires ou encore aux fondations d'utilité publique, sont tout de même soumis à la taxe sur les salaires, contrairement aux exemples cités. De ce fait, ces disparités quant à l'application de différents régimes fiscaux à ces structures pourtant similaires dans leurs buts sociaux peuvent interroger et c'est en ce sens qu'elle l'interroge afin de bénéficier de quelques éclaircissements sur cette question. Elle lui demande s'il serait utile de proposer lors de la discussion sur le prochain projet de loi de finances d'instituer pour les centres de santé un abattement de la taxe sur les salaires dans la même proportion que les associations.

Réponse

Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité, qui ont des activités de prévention, de diagnostic et de soins soit au domicile du patient soit au sein du centre. Ces centres sont créés et gérés par des structures constituées sous des formes juridiques diverses : organismes privés sans but lucratif, collectivités territoriales, établissements publics de coopération intercommunale, établissements publics de santé, personnes morales gestionnaires d'établissements privés de santé, à but non lucratif ou à but lucratif. L'ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé offre à cet égard la possibilité à ces derniers de se constituer sous la forme d'une société coopérative d'intérêt collectif, c'est-à-dire d'adopter une forme sociale commerciale spécifique. En matière de taxe sur les salaires, l'article 231 du CGI dispose que tous les employeurs qui ne sont pas soumis à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) ou qui le sont sur moins de 90 % de leur chiffre d'affaires sont redevables de cette taxe. C'est notamment le cas pour les acteurs des secteurs hospitalier et médico-social, leurs activités de soins n'étant pas soumises à la TVA. L'article 1679 A du CGI prévoit, cependant, un abattement annuel de cotisation de taxe sur les salaires en faveur d'employeurs constitués sous la forme d'organismes sans but lucratif limitativement énumérés et certaines mutuelles. Sont notamment concernées les associations régies par la loi du 1er juillet 1901, les fondations reconnues d'utilité publique et les centres de lutte contre le cancer mentionnés à l'article L. 6162-1 du code de la santé publique. En revanche, les centres de santé constitués sous forme de SCIC, c'est-à-dire de sociétés commerciales, ne figurent pas parmi les employeurs éligibles à cet abattement. Sans méconnaître l'utilité des activités de ces centres, il n'est pas envisagé à ce jour de leur étendre le bénéfice de cet abattement. En effet, l'extension du bénéfice de l'abattement de TS à des structures constituées sous une forme commerciale, fragiliserait ce mécanisme au regard du principe d'égalité devant les charges publiques tout en créant des distorsions de concurrence vis-à-vis d'employeurs qui n'ont pas la même forme juridique mais qui réalisent des activités identiques et dans des conditions comparables à l'instar des établissements privés lucratifs tels que les cliniques ou des établissements publics de santé comme les hôpitaux. Enfin, ce dispositif entraînerait un coût supplémentaire pour le budget de la sécurité sociale auquel les recettes de la TS sont intégralement affectées, ce qui, dans le contexte sanitaire actuel, apparaît difficilement compatible avec le plan d'investissement et les mesures financières annoncés par le Gouvernement pour soutenir le système de santé. Néanmoins, les SCIC peuvent, le cas échéant, bénéficier de la franchise annuelle de 1200 € ou de la décote prévues à l'article 1679 du CGI et destinées à alléger la TS due par les l'ensemble des redevables lorsque celle-ci est minime.

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